Nyomtatványok

Tagi ügyintézéshez

Ne feledje, számos ügyet már online is elintézhet Ügyfélportálján néhány perc alatt, pl.: megadhatja közeli hozzátartozóit, módosíthatja elérhetőségeit, vagy csatlakozhat PAJZS szolgáltatáscsomagunkhoz.

Belépés, adatváltozás

Belépési nyilatkozat a PRÉMIUM egészségszámla megnyitásához
Megtakarítás áthozatala a PRÉMIUM Egészségpénztárba más pénztárból
Nyilatkozat a pénzeszközök forrásáról - Közszereplő esetén kitöltendő a belépési nyilatkozathoz
Adatváltozás bejelentő nyomtatvány
Adatközlő adatlap és közszereplői nyilatkozat (AVDH hitelesítéssel nem küldető be)

Egészségszámla, egészségkártya

Egészségkártya igénylő nyomtatvány
Társkártya igénylő nyomtatvány
Szolgáltatásra jogosultak és kedvezményezettek megjelölése
Elhunyt pénztártag esetén az örökösök/kedvezményezettek igénybejelentésére szolgáló nyomtatvány
Rendelkező nyilatkozat az egészségszámlán történő lekötéshez

Pénztári szolgáltatások igénylése

Családi kassza igénylőlap - gyermekhez kapcsolódó szolgáltatások
Családi kassza igénylőlap - idősgondozási és temetési segély szolgáltatások
Családi kassza igénylőlap - lakáshitel törlesztési támogatáshoz
Igazolás kieső jövedelemről (Ügyfélportálon keresztül feltölthető)
Nyilatkozat életmódjavító szolgáltatás elszámolásáról
Orvosi javaslat termékek elszámolásához

Csatlakozás egészségcsomagokhoz
és szolgáltatások igénylése

Csatlakozási nyilatkozat a Védőháló szolgáltatáscsomaghoz
Csatlakozási nyilatkozat Pajzs szolgáltatáscsomaghoz
Gyógyszertámogatás igénybevétele Pajzs szolgáltatáscsomag keretében
Adatlap kórházi költségtérítéshez (Dunaferr)

Egyéb

Kilépési nyilatkozat (AVDH hitelesítéssel, vagy eredeti példányban küldhető be)
Nyilatkozat a pénztári iratok elektronikus úton való megküldésének igényléséhez
Meghatalmazás ügyintézéshez
Panaszbejelentő nyomtatvány

Munkáltatók ügyintézéséhez

MUNKÁLTATÓI hozzájárulásról szóló szerződés
TÁMOGATÁSI szerződés
MUNKÁLTATÓI adatszolgáltatás
Nyilatkozat szervezet tényleges tulajdonosáról
Célzott egészségpénztári szolgáltatásra jogosultak bejelentése
Célzott egészségpénztári szolgáltatásra jogosultság visszavonása

Szolgáltatók ügyintézéséhez

Szolgáltatói szerződés
SZOLGÁLTATÓI adatváltozás bejelentő adatlap
Szolgáltatói szerződés - Kártyaelfogadásra szóló melléklet
Szolgáltatói szerződés - EDI elektronikus számlázásra szóló melléklet
Szolgáltatói szerződés - Telephely adatairól szóló melléklet