Nyomtatványok

Tagi ügyintézéshez

Ne feledje, számos ügyet már online is elintézhet Ügyfélportálján néhány perc alatt, pl.: megadhatja közeli hozzátartozóit, módosíthatja elérhetőségeit, vagy csatlakozhat PAJZS szolgáltatáscsomagunkhoz.

Belépés, adatváltozás

Belépési nyilatkozat a PRÉMIUM egészségszámla megnyitásához

Megtakarítás áthozatala a PRÉMIUM Egészségpénztárba más pénztárból

Nyilatkozat a pénzeszközök forrásáról - Közszereplő esetén kitöltendő a belépési nyilatkozathoz

Adatváltozás bejelentő nyomtatvány

Adatközlő adatlap és közszereplői nyilatkozat (AVDH hitelesítéssel nem küldető be)

Egészségszámla, egészségkártya

Egészségkártya igénylő nyomtatvány

Társkártya igénylő nyomtatvány

Szolgáltatásra jogosultak és kedvezményezettek megjelölése

Elhunyt pénztártag esetén az örökösök/kedvezményezettek igénybejelentésére szolgáló nyomtatvány

Rendelkező nyilatkozat az egészségszámlán történő lekötéshez

Pénztári szolgáltatások igénylése

Családi kassza igénylőlap - gyermekhez kapcsolódó szolgáltatások

Családi kassza igénylőlap - idősgondozási és temetési segély szolgáltatások

Családi kassza igénylőlap - lakáshitel törlesztési támogatáshoz

Igazolás kieső jövedelemről (Ügyfélportálon keresztül feltölthető)

Nyilatkozat életmódjavító szolgáltatás elszámolásáról

Orvosi javaslat termékek elszámolásához

Csatlakozás egészségcsomagokhoz
és szolgáltatások igénylése

Csatlakozási nyilatkozat a Védőháló szolgáltatáscsomaghoz

Csatlakozási nyilatkozat Pajzs szolgáltatáscsomaghoz

Gyógyszertámogatás igénybevétele Pajzs szolgáltatáscsomag keretében

Adatlap kórházi költségtérítéshez (Dunaferr)

Egyéb

Kilépési nyilatkozat (AVDH hitelesítéssel, vagy eredeti példányban küldhető be)

Nyilatkozat a pénztári iratok elektronikus úton való megküldésének igényléséhez

Meghatalmazás ügyintézéshez

Panaszbejelentő nyomtatvány

Munkáltatók ügyintézéséhez

MUNKÁLTATÓI hozzájárulásról szóló szerződés

TÁMOGATÁSI szerződés

MUNKÁLTATÓI adatszolgáltatás

Nyilatkozat szervezet tényleges tulajdonosáról

Célzott egészségpénztári szolgáltatásra jogosultak bejelentése

Célzott egészségpénztári szolgáltatásra jogosultság visszavonása

Szolgáltatók ügyintézéséhez

Szolgáltatói szerződés

SZOLGÁLTATÓI adatváltozás bejelentő adatlap

Szolgáltatói szerződés - Kártyaelfogadásra szóló melléklet

Szolgáltatói szerződés - EDI elektronikus számlázásra szóló melléklet

Szolgáltatói szerződés - Telephely adatairól szóló melléklet